Stoppen met roken vragenlijst
Het is inmiddels bekend dat roken een hardnekkige verslaving is en slecht is voor uw gezondheid. Stoppen met roken is echter niet eenvoudig.
Wilt u stoppen met roken, dan is het belangrijk om gemotiveerd te zijn. Naast een goede motivatie is begeleiding en ondersteuning van belang.
Hoe de ondersteuning eruit gaat zien, is sterk afhankelijk van uw persoonlijke situatie. Om meer inzicht te krijgen in uw rookgedrag is deze vragenlijst ontwikkeld
U kunt deze vragenlijst zelf invullen of samen met uw naasten. Indien deze lijst vragen bij u oproept kunt u deze stellen aan de huisarts of de praktijkondersteuner
Datum van invullen lijst: ……………..
- Wat is uw beroep ……………………….
0 Gepensioneerd - Hoe is uw gezinssituatie:
0 Alleenwonend
0 Met partner
0 Met………kinderen
0 Anders - Heeft u rokende huisgenoten
0 ja
0 nee - U rookt:
0 Sigaretten
0 Shag
0 Sigaren
0 Pijp
0 DrugsAantal per dag
- Heeft u wel eens nagedacht te stoppen met roken
0 Ja
0 Nee - Wat lijkt u moeilijk aan stoppen met roken
- Heeft u eerder een stoppoging ondernomen
0 ja, hoe lang geleden……………………….
0 Nee, ga verder met vraag 11 - Welke ervaring heeft u gehad tijdens eerdere stoppogingen:
0 Lichamelijke ontwenningsverschijnselen
0 Problemen met stemming en humeur
0 Problemen met stresshantering
0 Verveling
0 Gewichtstoename……………kg
0 Anders - Welke hulpmiddelen heeft u gebruikt om te stoppen met roken
Medicatie:
0 Zyban
0 Champix
0 Nortryptilline
Nicotinevervangers:
0 Pleisters
0 Kauwgom
0 Kauwtabletten
Overige hulpmiddelen:
0 Acupunctuur
0 Laserbehandeling
0 Anders
- Hoe kwam het dat u weer opnieuw ging roken
- Hoe gemotiveerd bent u om te stoppen met roken
0 Erg gemotiveerd
0 Een beetje gemotiveerd
0 Niet gemotiveerd - Heeft u behoefte aan begeleiding bij het stoppen met roken
0 Ja
0 Nee
0 Weet ik nog niet
Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Deze lijst kunt u aan uw verpleegkundige geven die deze met u door zal nemen.