Inschrijven

Vorige

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

* Verplicht veld.

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboorteplaats

Geboortedatum *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Dag

MaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaand

Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Burgerservicenummer (BSN) U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Beroep

Vorige Volgende

Vorige

Stap 2 van 6
Adresgegevens

* Verplicht veld.

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats *

Mobiel nummer *

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres *

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Vorige Volgende

Vorige

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

* Verplicht veld.

Zorgverzekeraar * Selecteer uw zorgverzekeraara.s.r. zorgAEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Aevitae (ASR Ziektekosten)Aevitae (Avéro Achmea)Aevitae (EUCARE)Aevitae (NV VGZ Cares)Aevitae (VGZ)AGIS Zorgverzekeringen NVAnderzorg N.V.ANNO12ASR VERZEKERINGENASR ZiektekostenverzekeringenAvéro Achmea Zorgverzekeringen NVAzivo Zorgverzekeraar N.V.BeterDichtbijCarescoCARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Caresco (NV VGZ Cares)Caresco BV (ASR Ziektekosten)Caresco BV (VGZ)CaresqCZ Groep Zorgverzekeraar ua (OWM)De AmersfoortseDe Friesland Zorgverzekeraar N.V.De Friesland Zorgverzekeraar N.V.Ditzo ZorgverzekeringEno Zorgverzekeraar N.V.EUCAREEuropeesche Verzekering Maatschappij N.V.FBTO Zorgverzekeringen N.V.InsureToStudyInterpolis Zorgverzekeringen NVinTwente ZorgverzekeraariptiQ Life S.A.IZA Zorgverzekeraar NVIZA-VNGMenzis Zorgverzekeraar N.V.N.V. Univé ZorgNationale-NederlandenNedasco BV / Caresco BV (Avéro Achmea)NV VGZ CaresNV Zorgverzekeraar UMCOHRA Ziektekostenverzekering N.V.One Underwriting B.V. (iptiQ)One underwriting Health B.V. (Avéro Achmea)One Underwriting Health B.V. (ALG T.B.V. RBVZ)One underwriting Health B.V. (ASR)One underwriting Health B.V. (VGZ)ONVZ ZiektekostenverzekeraarAgis Zorgverzekeringen U.A. (OWM)DSW Zorgverzekeraar U.A.Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA (OWM)OZF Zorgverzekeringen N.V.PNOzorgPro Life ZorgverzekeringenRegeling Zorg AsielzoekersStad Holland Zorgverzekeraar UA (OWM)Stichting Ziektekostenverzekering KrijgsmachtStudentsInsuredTurien & Co Assuradeuren (ASR Ziektekosten)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)TURIEN (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)VGZ voor de zorg N.V.VGZ Zorgverzekeraar N.V.VvAA ZorgverzekeringenZEKURZilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Verzekering begindatum

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Dag

MaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaand

Jaar202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005Jaar

Apotheek

Vorige Volgende

Vorige

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Vorige Volgende

Vorige

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Vorige Volgende

Vorige

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Wijzigen Persoonsgegevens

Achternaam

Tussenvoegsel

Voorletters

Voornaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

--

Geslacht

BSN

Beroep

Adresgegevens

Wijzigen Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer

 

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Land

Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Wijzigen Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

--

Apotheek

Vorige huisarts

Wijzigen Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Wijzigen Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord *

Ja

Vorige

Welke apotheek heeft u?
Graag ID-soort (rijbewijs, ID of paspoort) en het ID nummer hiervan.

Geef in het inschrijfformulier bij opmerkingen aan of u aangemeld wilt worden bij LSP en/of het patiëntenportaal.